JAKARTA (Lenteratoday) - KPK menemukan dugaan perbuatan curang atau fraud terkait layanan kesehatan pada 3 rumah sakit, dengan melakukan phantom billing atau klaim fiktif hingga merugikan negara sekitar Rp 34 miliar.
Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan mengatakan pihaknya menemukan jenis penipuan yang dilakukan rumah sakit, dengan membuat pasien fiktif untuk diberikan tindakan medis. Penipuan itu dikenal dengan istilah phantom biling atau klaim fiktif.
"Nggak ada apa-apa, pasien nggak ada, terapinya ada tapi dokumennya semua dibikin sedemikian. Sehingga seakan-akan dia mengklaim untuk orang yang ada dengan terapi segala macam, itu yang kita bilang phantom billing," kata Pahala dalam diskusi 'Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN' di Gedung KPK, Jakarta Selatan, Rabu(24/7/2024)..
Hasil penelusuran KPK kemudian menemukan adanya tiga rumah sakit, yang melakukan phantom billing. Tiga rumah sakit itu satu berada di Jawa Tengah dan dua di Sumatera Utara.
"Ada tiga rumah sakit yang phantom billing saja, tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen. Yang satu ada di Jateng sekitar Rp 29 miliar klaimnya, yang dua ada di Sumut itu ada Rp 4 miliar dan Rp 1 miliar itu hasil audit atas klaim dari BPJS Kesehatan," papar Pahala.
Pahala mengatakan perbuatan tiga rumah sakit itu, telah mengakibatkan kerugian negara. Temuan itu telah dipaparkan ke pimpinan KPK dan akan diusut.
"Hasilnya pimpinan memutuskan, kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan. Nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," ucap Pahala.
Adapun modus klaim fiktif tersebut diterangkan Pahala, kalau data fiktif para warga itu ternyata dikumpulkan oknum petugas rumah sakit melalui kegiatan bakti sosial.
"Dia mengumpulkan dokumen pasien ada KTP, KK, kartu BPJS melalui bakti sosial kerja sama dengan kepala desa. Sudah canggih kan? Emang niatnya udah mau ngumpulin KTP dan kartu BPJS," terangnya.
Pahala menambahkan para pelaku juga menggunakan data dokter palsu, identitas dokter yang dipakai saat ditelusuri sudah tidak bekerja di rumah sakit itu lagi.
"Dia mengeluarkan surat eligible peserta, ada dokternya segala macam yang sebenarnya sudah tidak lagi kerja di situ. Tetapi dia tanda tangan saja oke, jadi ini memang komplotan beneran," tandasnya.
Pahala menjelaskan lewat data yang telah terkumpul itu, para pelaku membuat klaim kesehatan fiktif. Nama warga yang telah dicatut dibuat seolah-olah sedang sakit dan perlu penanganan dari dokter tertentu
"Berdasar inilah di-engineer semua seakan-akan dia sakitnya A, nanti perlu penanganan ini. Ada dokter tanda tangan oke semua, jadi klaim fiktif ini nggak mungkin satu orang dan nggak mungkin dokter aja sendiri ya nggak bisa juga," katanya.
Menurut Pahala, kasus klaim kesehatan fiktif ini menjadi salah satu fokus KPK. Pihaknya meyakini kasus tersebut melibatkan banyak oknum petugas rumah sakit.
"Kenapa klaim fiktif ini jadi concern kita? Karena nggak mungkin satu orang yang ngejalanin, nggak mungkin dokter saja yang ngejalanin. Yang kita temukan sampai pemilik-pemiliknya, sampai dirutnya," tutur Pahala.
Diketahuinya kasus fraud di layanan kesehatan ini, berawal saat KPK bersama BPJS dan Kemenkes, melakukan studi banding ke Amerika Serikat pada 2017. Saat itu, kata Pahala tim yang berangkat membandingkan fraud yang terjadi di layanan Obama Care.
"Waktu itu 2017 tim dari KPK, BPJS dan Kemenkes kita lihat bagaimana penanganan fraud di Obama Care jadi kita ke Amerika bareng dan kita lihat FBI bilang ternyata 3-10 persen klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika dan mereka keras kalau ada fraud dibawa ke pidana," cerita Pahala.
KPK kemudian melakukan monitoring ke 6 rumah sakit yang berada di 3 provinsi, secara khusus KPK melihat layanan kesehatan fisioterapi dan operasi katarak.
Pahala mengatakan pihaknya menemukan 3 rumah sakit yang melakukan penipuan, terkait catatan medis layanan fisioterapi. Dia mengatakan ada perbedaan jumlah layanan yang telah diberikan dengan jumlah klaim.
"Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus, tapi sebenarnya hanya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya nggak ada di catatan medis," tutur Pahala.
"Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif, yang kita bilang kategori dua ini medical diagnose yang dibuat tidak benar," sambungnya.
Pahala mengatakan pihaknya juga menemukan kecurangan layanan kesehatan, dengan modus penggelembungan klaim. Contohnya, kata Pahala, RS memberikan layanan fisioterapi 2 kali tapi diklaim 10 kali.
"Misalnya gini ditagihkan 10 kali fisioterapi, tapi kalau kita tanya ke orangnya cuma dua kali. Nah ini jenis fraud yang jenis kedua, orangnya ada, terapinya ada tapi digelembungin nilai klaimnya. Itu kita temukan tahun 2018," kata Pahala.
Penipuan di layanan operasi katarak juga ditemukan KPK. Pahala mengatakan ada temuan rumah sakit yang membuat catatan pemberian operasi katarak kepada warga secara fiktif.
"Kita lihat juga (layanan operasi) katarak di tiga rumah sakit. 39 pasien kita sama, sebenarnya hanya 14 pasien yang patut dioperasi katarak, tapi diklaim lah semua dioperasi katarak. Kita cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata', kira-kira begitu waktu itu," bebernya.
Sumber: detik/Editor: Ais
.jpg)
